តើផែនការសុខភាពល្អបំផុតរបស់អាមេរិកត្រូវបានវាយប្រហារដោយអយុត្តិធម៌មែនទេ?

គុណប្រយោជន៍ Medicare (MA) គឺជាកម្មវិធីដែលមនុស្សចាស់ និងជនពិការអាចចុះឈ្មោះក្នុងផែនការសុខភាពឯកជន ដែលស្រដៀងនឹងផែនការដែលពួកគាត់ភាគច្រើនធ្លាប់ធ្វើជាបុគ្គលិក។ កម្មវិធីនេះកាន់កាប់កន្លែងតែមួយគត់នៅក្នុងប្រព័ន្ធថែទាំសុខភាពរបស់យើង។

មានតែកន្លែងពីរប៉ុណ្ណោះនៅក្នុងប្រព័ន្ធថែទាំសុខភាពរបស់យើង ដែលអ្នកចុះឈ្មោះទទួលបានប្រាក់ឧបត្ថម្ភបុព្វលាភរបស់រដ្ឋាភិបាលដើម្បីជ្រើសរើសម្តងក្នុងមួយឆ្នាំក្នុងចំណោមផែនការធានារ៉ាប់រងដែលប្រកួតប្រជែង។ ក្នុង ការផ្លាស់ប្តូរ Obamacare, ផែនការមាន ការកាត់កងខ្ពស់ហួសហេតុ, បណ្តាញតូចចង្អៀតដែលមិនអាចទទួលយកបាន។ និងបុព្វលាភរ៉ាប់រងខ្ពស់ណាស់ដែលស្ទើរតែគ្មាននរណាម្នាក់ទិញធានារ៉ាប់រងនៅក្នុងផ្នែកដែលមិនមានឧបត្ថម្ភធននៃទីផ្សាររហូតដល់សភាបង្កើត ការសង្គ្រោះបណ្តោះអាសន្ន ឆ្នាំមុន។

នេះ កម្មវិធី Medicare Advantageផ្ទុយទៅវិញ បានចុះឈ្មោះជិតពាក់កណ្តាលនៃអ្នកដែលមានសិទ្ធិទាំងអស់ ហើយមានអត្រាពេញចិត្ត 90 ភាគរយឬខ្ពស់ជាងនេះ។.

មានហេតុផលល្អដែលកម្មវិធី MA ដំណើរការបានល្អ។

Medicare Advantage គឺជាកន្លែងតែមួយគត់នៅក្នុងប្រព័ន្ធថែទាំសុខភាពទាំងមូល ដែលផែនការសុខភាពមានឯកទេសក្នុងស្ថានភាពរ៉ាំរ៉ៃផ្សេងៗ និងផ្សព្វផ្សាយដើម្បីទាក់ទាញអ្នកជំងឺដែលមានលក្ខខណ្ឌទាំងនោះ។ ផ្ទុយទៅវិញ គ្មាននិយោជកនៅក្នុងប្រទេសទាំងមូលដែលស្វែងរកការទាក់ទាញបុគ្គលិកដែលមានជំងឺទឹកនោមផ្អែម ជំងឺបេះដូង ឬជំងឺមហារីកនោះទេ។ ផែនការនៅក្នុងការផ្លាស់ប្តូរ Obamacare ក៏ហាក់ដូចជាមិនមានចំណាប់អារម្មណ៍ចំពោះអ្នកចុះឈ្មោះដែលមានតម្លៃខ្ពស់ដែរ។ ផ្ទុយទៅវិញ ផែនការទាំងនេះ រួមជាមួយនឹងផែនការនិយោជកភាគច្រើន ហាក់ដូចជាត្រូវបានបង្កើតឡើង ដើម្បីទាក់ទាញអ្នកមានសុខភាពល្អ និងជៀសវាងអ្នកជំងឺ។

នៅក្នុងកម្មវិធី Medicare Advantage វេជ្ជបណ្ឌិតដែលរកឃើញការផ្លាស់ប្តូរស្ថានភាពសុខភាពរបស់អ្នកជំងឺអាចប្រើប្រាស់ព័ត៌មាននោះដើម្បីទទួលបានការទូទាត់បុព្វលាភខ្ពស់សម្រាប់អ្នកជំងឺនោះ។ នេះគឺជាហេតុផលមួយក្នុងចំណោមហេតុផលដែលផែនការ MA មានចំណាប់អារម្មណ៍លើខ្លួនឯងផ្នែកហិរញ្ញវត្ថុក្នុងការស្វែងរកបញ្ហាវេជ្ជសាស្រ្ត និងដោះស្រាយបញ្ហាទាំងនោះ។ ហើយនោះហើយជាមូលហេតុដែល Medicare Advantage គឺជាកន្លែងតែមួយគត់នៅក្នុងប្រព័ន្ធថែទាំសុខភាពទាំងមូល ដែលផែនការសុខភាពប្រកួតប្រជែងយ៉ាងខ្លាំងក្លាដើម្បីដោះស្រាយបញ្ហារបស់មនុស្សដែលមានជំងឺ។

ការសិក្សាបង្ហាញ គម្រោង MA ទាំងមូលផ្តល់នូវការថែទាំប្រកបដោយគុណភាពខ្ពស់ក្នុងតម្លៃទាបជាងថ្លៃសេវា Medicare ។ ឧទាហរណ៍, ការសិក្សាថ្មីមួយ បានរកឃើញថាគម្រោង MA មានតម្លៃតិចជាង $1,704 ក្នុងមួយចុះឈ្មោះក្នុងមួយឆ្នាំ ហើយអ្វីៗផ្សេងទៀតទាំងអស់ស្មើគ្នា។ គួរឱ្យចាប់អារម្មណ៍ ផែនការដែលវាយតម្លៃខ្ពស់បំផុតគឺដំណើរការដោយវេជ្ជបណ្ឌិត ហើយពួកគេមិនមែនជា HMOs ចាំបាច់នោះទេ។ IntegraNet Health នៅទីក្រុងហ៊ូស្តុន គឺជាឧទាហរណ៍នៃផែនការគ្រប់គ្រងដោយវេជ្ជបណ្ឌិត ដែលសម្រេចបានពិន្ទុគុណភាពខ្ពស់ និងបង់ថ្លៃសេវាគ្រូពេទ្យរបស់ខ្លួន។

ជាធម្មតាមនុស្សចាស់អាចចុះឈ្មោះក្នុងផែនការ MA ដោយមិនគិតថ្លៃលើសពីថ្លៃធានារ៉ាប់រងផ្នែក B (អ្នកជំងឺក្រៅ) និងផ្នែក D (ថ្នាំ) របស់ពួកគេ។ នោះមានន័យថាពួកគេស្ទើរតែជៀសវាង $ 2,000 ក្នុងមួយឆ្នាំ សម្រាប់ការធានារ៉ាប់រង medigap ដែលអ្នកទទួលផលផ្សេងទៀតចំណាយដើម្បីបំពេញចន្លោះនៅក្នុង Medicare ធម្មតា។ ពួកគេក៏ទទួលបានអត្ថប្រយោជន៍បន្ថែមដូចជាការស្តាប់ ការមើលឃើញ និងការថែទាំធ្មេញដែលមិនមាននៅក្នុង Medicare ធម្មតា។

ផែនការ MA ក៏កំពុងជួបផងដែរ។ តម្រូវការនៃចំនួនប្រជាជនដែលខ្វះខាត. ជនជាតិអាមេរិកដែលមានប្រាក់ចំណូលទាបចំនួន 60 នាក់ក្នុងចំណោម XNUMX នាក់ដែលមានសិទ្ធិទទួលបាននៅក្នុងផែនការ MA រួមជាមួយនឹងជាងពាក់កណ្តាលនៃជនជាតិអាហ្រ្វិក-អាមេរិកទាំងអស់ និងច្រើនជាង XNUMX% នៃជនជាតិអេស្ប៉ាញ។

ដូច្នេះតើមានបញ្ហាអ្វី? នាពេលថ្មីៗនេះ សវនាការក្នុងសភាតំណាងរាស្រ្តសាក្សីបានសម្លាប់ពួកគេ។ អ្នករិះគន់ខាងក្រៅ ខ្ញុំបានស្រែកផងដែរ។ ខ្ញុំនឹងដោះស្រាយបញ្ហាទាំងនេះម្តងមួយៗ។

តើគម្រោង MA បដិសេធអ្នកចុះឈ្មោះត្រូវការការថែទាំសុខភាពដែរឬទេ?

អ្នករិះគន់បានចង្អុលបង្ហាញ របាយការណ៍ ដោយការិយាល័យអធិការកិច្ចសុខភាព និងសេវាមនុស្ស (OIG)។ វាបានរកឃើញករណីដែលសំណើរបស់វេជ្ជបណ្ឌិតសម្រាប់ការអនុញ្ញាតជាមុនសម្រាប់ឱសថ ឬនីតិវិធីមួយត្រូវបានបដិសេធដោយគម្រោង MA ទោះបីជាសំណើនេះគឺស្របនឹងច្បាប់ទូទៅរបស់ Medicare ក៏ដោយ។ ទោះបីជាវាមិនបានរកឃើញករណីនៃអ្នកជំងឺដែលត្រូវបានបដិសេធថាត្រូវការការថែទាំក៏ដោយ របាយការណ៍នេះបានលើកឡើងពីទិដ្ឋភាពនៃលទ្ធភាពនោះ។

ទោះជាយ៉ាងណាក៏ដោយ (1) ការសិក្សាបានមើលតែការស្នើសុំការអនុញ្ញាតជាមុនមួយចំនួនប៉ុណ្ណោះ (247 ក្នុងចំណោមប្រជាជន 28 លាននាក់ចុះឈ្មោះ); (2) ក្នុងចំណោមសំណើទាំងនេះ 95 ភាគរយត្រូវបានអនុម័ត។ និង (3) នៃករណីដែលមិនត្រូវបានអនុម័ត មានតែ 13 ភាគរយ (33 ករណីទាំងអស់) ដែលត្រូវបានចោទសួរ។

នេះគឺជាបញ្ហាជាមួយរបាយការណ៍ OIG ។ ក វេជ្ជបណ្ឌិតភាគច្រើន និយាយថាការថែទាំពី 15% ទៅ 30% គឺមិនចាំបាច់ទេ។ ការអនុញ្ញាតជាមុនត្រូវបានប្រើដើម្បីជៀសវាងនីតិវិធីដែលខ្ជះខ្ជាយ និងសូម្បីតែមិនមានសុវត្ថិភាព។ លើសពីនេះ ស្ទើរតែគ្រប់គ្នាយល់ស្របថាប្រព័ន្ធថែទាំសុខភាពរបស់យើងផ្តល់ការថែទាំដែលមានតម្លៃទាបពេក និងការថែទាំដែលមានតម្លៃទាបពេក។ ប្រព័ន្ធ MA ទាំងមូលត្រូវបានបង្កើតឡើងជាផ្នែកមួយដើម្បីដោះស្រាយបញ្ហានោះ។ ប្រសិនបើគម្រោង MA កំពុងធ្វើអ្វីដែលពួកគេត្រូវធ្វើ យើងនឹងរំពឹងថាពួកគេនឹងផ្តល់សេវាកម្មមួយចំនួនតិចជាងមុន និងប្រភេទផ្សេងៗទៀត។ ដើម្បីវាយតម្លៃកម្មវិធីឱ្យបានត្រឹមត្រូវ របាយការណ៍ OIG ត្រូវការដើម្បីប្រៀបធៀបផែនការ MA ជាមួយនឹងអ្វីដែលកើតឡើងនៅក្រោម Medicare ប្រពៃណី។ ប៉ុន្តែនេះគឺជាប្រភេទនៃការប្រៀបធៀបដែលរបាយការណ៍ OIG មិនបានធ្វើ។

តើគម្រោង MA ចំណាយលើសរដ្ឋាភិបាលមែនទេ?

អ្នករិះគន់ក៏ចង្អុលបង្ហាញផងដែរ។ របាយការណ៍ ដោយគណៈកម្មការប្រឹក្សាការបង់ប្រាក់របស់ Medicare (MedPAC ដែលជាស្ថាប័នឯករាជ្យដែលផ្តល់យោបល់ដល់សភា)។ វាបានរកឃើញថាការវាយតម្លៃនៃបញ្ហាវេជ្ជសាស្រ្តរបស់អ្នកជំងឺ ("ពិន្ទុហានិភ័យ") គឺខ្ពស់ជាងនៅក្នុងផែនការ MA ជាងនៅក្នុង Medicare ប្រពៃណី ដែលនាំឱ្យមានការបង់ប្រាក់បុព្វលាភខ្ពស់ជាង។ ប៉ុន្តែ​នេះ​ជា​ការ​រំពឹង​ទុក។ ដោយសារគម្រោង MA ទទួលបានប្រាក់ខែកាន់តែច្រើន ប្រសិនបើអ្នកចុះឈ្មោះមានបញ្ហាសុខភាពកាន់តែច្រើន ពួកគេមានការលើកទឹកចិត្តផ្នែកហិរញ្ញវត្ថុដើម្បីស្វែងរក និងកត់ត្រាបញ្ហាវេជ្ជសាស្ត្រ។ ផ្ទុយទៅវិញ គ្រូពេទ្យដែលគិតកម្រៃសេវាតាមសួនច្បារមិនមានការលើកទឹកចិត្តបែបនេះទេ ដូច្នេះហើយប្រហែលជាមិនសូវមានការប្រុងប្រយ័ត្នក្នុងការថែរក្សាកំណត់ត្រាអ្នកជំងឺទេ។

ចំពោះវិសាលភាពដែលពិន្ទុហានិភ័យខ្ពស់គឺជាបញ្ហាមួយ ផ្នែកនៃចម្លើយគឺកំពុងធ្វើសវនកម្ម និងការផាកពិន័យផែនការសុខភាព ដែលធ្វើអោយមានកំហុសខ្លាំងពេកក្នុងការសរសេរកូដរបស់អ្នកជំងឺ។ វិធានការណ៍ធ្ងន់ធ្ងរបន្ថែមទៀតគួរតែត្រូវបានចាត់វិធានការប្រសិនបើមានការក្លែងបន្លំពិតប្រាកដ។ ទោះយ៉ាងណាក៏ដោយ វាគឺមានតំលៃរក្សាទុកក្នុងចិត្តថាការប៉ាន់ស្មាន 60 ពាន់លាន $ ក្នុងមួយឆ្នាំនៅក្នុងការចំណាយរបស់ Medicare ត្រូវបានបាត់បង់ទៅការក្លែងបន្លំ - ហើយស្ទើរតែទាំងអស់នោះគឺនៅក្នុង Medicare ធម្មតា មិនមែននៅក្នុងគម្រោង MA ទេ។

តើរដ្ឋាភិបាលចំណាយច្រើនពេកសម្រាប់ផែនការ MA?

A ការសិក្សា MedPAC ធ្វើការសន្និដ្ឋានថា Medicare បង់ 4% ច្រើនជាងអ្វីដែលខ្លួននឹងបានចំណាយ ប្រសិនបើអ្នកចុះឈ្មោះក្នុង MA បាននៅក្នុង Medicare ធម្មតា។ ទោះយ៉ាងណាក៏ដោយ ក ការសិក្សាឧស្សាហកម្ម សន្និដ្ឋានផ្ទុយពីនេះ - ថា Medicare កំពុងចំណាយតិចជាង 9% ។ លោក George Halvorsonអតីតនាយកប្រតិបត្តិរបស់ Kaiser Permanente ហៅការសិក្សា MedPAC ថា "មិនសមហេតុផល" ហើយកត់សម្គាល់ថា ផែនការ MA មានថ្ងៃបន្ទប់សង្គ្រោះបន្ទាន់តិចជាង 35 ភាគរយ មន្ទីរពេទ្យតិចជាង 40 ភាគរយ និង eVisits ជាច្រើនទៀត។

សូម្បីតែ MedPAC និយាយដោយវិធីនេះ ផែនការ MA គឺមានប្រសិទ្ធភាពជាង។

តើផែនការរបស់ MA កំពុងបម្រើអ្នកជំងឺដែលមានលក្ខខណ្ឌធ្ងន់ធ្ងរបំផុតដែរឬទេ? អ្នករិះគន់ក៏ចង្អុលបង្ហាញផងដែរ។ របាយការណ៍ ដោយការិយាល័យគណនេយ្យទូទៅ (GAO) បានរកឃើញថាអ្នកជំងឺនៅក្នុងផែនការ MA ទំនងជានឹងដកឈ្មោះចេញ ហើយត្រលប់ទៅ Medicare ធម្មតាវិញក្នុងឆ្នាំចុងក្រោយនៃជីវិតរបស់ពួកគេ។ សន្មតថានេះគឺជាចំណុចដែលអ្នកជំងឺឈឺបំផុតដែលទាមទារការថែទាំថ្លៃបំផុត។

ទោះជាយ៉ាងណាក៏ដោយ អត្រានៃការមិនចុះឈ្មោះក្នុងក្រុមនេះមានត្រឹមតែ 4.6% បើធៀបនឹង 1.7% សម្រាប់អ្នកចុះឈ្មោះផ្សេងទៀត។ នោះមានន័យថាជាង 95% នៃអ្នកជំងឺក្នុងឆ្នាំចុងក្រោយនៃជីវិតមិនបានត្រលប់ទៅ Medicare ធម្មតាវិញទេ។

លើសពីនេះទៅទៀតមាន ហេតុផលល្អ។ ហេតុអ្វីបានជាអ្នកជំងឺដែលមានជំងឺជាដំណាក់កាលចុងក្រោយអាចដកឈ្មោះចេញ ដោយមិនមានពាក់ព័ន្ធនឹងគុណភាពនៃការថែទាំរបស់ពួកគេ។ ជាឧទាហរណ៍ ពួកគេអាចជ្រើសរើសចូលមន្ទីរពេទ្យ ឬផ្លាស់ទៅនៅជិតក្រុមគ្រួសារ។

ត្រូវហើយ កំណែទម្រង់ខ្លះត្រូវការជាចាំបាច់។

កម្មវិធី MA មិនល្អឥតខ្ចោះទេ។ មានកំណែទម្រង់ចាំបាច់មួយចំនួន រួមទាំងការធ្វើឱ្យការចុះឈ្មោះបន្ត។ អ្នកចុះឈ្មោះគួរតែអាចចូលទៅក្នុងផែនការដែលត្រឹមត្រូវសម្រាប់ពួកគេភ្លាមៗនៅពេលដែលស្ថានភាពសុខភាពរបស់ពួកគេផ្លាស់ប្តូរ ជាជាងការរង់ចាំ 12 ខែសម្រាប់រយៈពេលចុះឈ្មោះបើកចំហ។ ប៉ុន្តែកំណែទម្រង់នេះ និងកំណែទម្រង់ផ្សេងទៀតនឹងធ្វើឱ្យកម្មវិធីល្អកាន់តែប្រសើរឡើង។

ខ្ញុំនឹងសរសេរបន្ថែមទៀតអំពីការផ្លាស់ប្តូរទាំងនេះនាពេលអនាគត។